In questa review, EBMT ed EHA Lymphoma Group hanno strutturato una modalità di approccio al paziente candidato a terapia di seconda linea con CAR T cells dirette contro CD19, valutando gli aspetti che possono guidare le varie possibili scelte terapeutiche. Dopo un'accurata ricerca in letteratura, per ottimizzare la gestione del trattamento gli autori hanno sviluppato suggerimenti per rispondere a quesiti irrisolti o scarsamente supportati da evidenze solide.

Riguardo alle istologie, oltre al DLBCL-NOS e al linfoma a cellule B di alto grado, il trattamento di seconda linea con CAR-T sembra essere appropriato anche per il linfoma B primitivo del mediastino, il LBCL trasformato da linfoma indolente, il linfoma follicolare a grandi cellule B, e il LBCL con coinvolgimento secondario del sistema nervoso centrale. Al contrario, dovrebbe essere somministrato preferibilmente nell'ambito di trial in linfoma primitivo del sistema nervoso centrale, trasformazione di Richter e LBCL ricchi di cellule T/istiociti. L'età avanzata non rappresenta di per sè un criterio di esclusione, tuttavia, le comorbidità renali, epatiche e cardiovascolari, potendo influenzare il rischio di mortalità, devono essere considerate, insieme a tutte le altre variabili che notoriamente influenzano l'outcome. La necessità di una terapia urgente non dovrebbe precludere l'inizio del trattamento di seconda linea con CAR-T.

I trattamenti di salvataggio (salvage), di mantenimento pre- aferesi (holding) e quelli ponte in corso di produzione delle CAR-T (bridge), destinati al controllo dei sintomi, alla stabilizzazione del paziente o al debulking del tumore, devono essere somministrati a tutti i pazienti con crescita o volume tumorale elevati, ma non devono ritardare l’infusione né compromettere la fattibilità della terapia. I regimi salvage a base di platino quelli contenenti polatuzumab vedotin sono le prime terapie da valutare come bridge. Al contrario, i farmaci diretti contro CD19 dovrebbero essere evitati. Le terapie holding devono avere una bassa mielotossicità, una bassa tossicità per le cellule T e non devono Inserire la sintesi includere la bendamustina. Nei pazienti che rispondono alla terapia bridge, è preferibile procedere con le CAR-T piuttosto che optare per il trapianto autologo di cellule staminali. Ottimizzare l’utilizzo delle CAR-T in seconda linea richiede un'attenta considerazione di vari fattori legati al paziente e al trattamento, e i suggerimenti riportati possono essere utili a questo proposito, con l’obiettivo di adattare sempre di più gli algoritmi terapeutici del LBCL al progresso scientifico.